ETOVКиев« Стоматологический центр помощи...» в г. КИЕВЕКЛИНИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ АСПЕКТЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ПРОТЕЗОВ ИЗ МЕТАЛЛОКЕРАМИКИ ( Часть 1 )
Контакты
  • « Стоматологический центр помощи...» в г. КИЕВЕ
  • Администратор, Ассистент врача-стоматолога
  • +38 (095) 791-15-23
    MТС
    +38 (093) 259-80-59
    Life
    +38 (096) 357-14-42
    Kyivstar
  • Написать нам
  • Наши ФИЛИАЛЫ по всему КИЕВУ возле метро, Киев
  • График работы
Информ. страницы
показать все
Мы в социальных сетях
Подписка
Подпишитесь на наши новости

КЛИНИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ АСПЕКТЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ПРОТЕЗОВ ИЗ МЕТАЛЛОКЕРАМИКИ ( Часть 1 )

На сегодняшний день реставрация зубов при помощи металлокерамических конструкций является наиболее широко распространенным методом эстетического протезирования. Учитывая широкие возможности современной металлокерамики, стоматологи вправе рассчитывать на адекватное удовлетворение эстетических потребностей пациентов.
Предпосылкой успешного изготовления зубного протеза в лаборатории является рациональное препарирование зубов врачом-ортопедом.
Многие опытные зубные техники не могут изготовить металлокерамический протез естественного вида из-за неудачного препарирования зубов врачом (К.Мютертис).
Вопросу препарирования зубов под металлокерамические протезы в области передних зубов хотелось бы уделить основное внимание.
Итак, если препарация зуба проведена правильно, то металлокерамические реставрации обладают превосходными эстетическими свойствами. Ошибочные препарации, напротив, приводят к увеличенным контурным очертаниям зубного протеза, воспалительным явлениям в области десневого края, недостаточной эстетичности, к неудовлетворительной устойчивости и к повышенной стираемости естественных зубов-антагонистов.
При препаровке зубов под металлокерамические коронки ставятся следующие цели:
1) создание ретенционной устойчивости конструкций;
2) обеспечение окклюзионной функциональности;
3) предохранение зубной субстанции от возможных осложнений.
Препаровка зубов определяется тремя важными принципами:
1. Удовлетворительная препарационная глубина для адекватной ретенции.
2. Создание соответствующей толщины керамической облицовки, необходимой для достижения высокого эстетического эффекта.
3. Адекватное пространство для создания окклюзионной функции.
Для того, чтобы выполнить эти три противоречащие друг другу требования, препаровка должна быть выполнена чрезвычайно добросовестно, особенно в области передних зубов, где места практически мало.
Для выявления источников ошибок, которые могут отрицательно сказаться на идеальной препаровке, необходимо тщательное обследование, позволяющее выявить следующие данные:
1) длина зуба;
2) толщина зуба;
3) конусность клинической коронки;
4) величина пульпарной камеры и ее топография;
5) окклюзионные соотношения с зубами-антагонистами.

РЕТЕНЦИЯ

При препаровке зуба должна быть оставлена культя удовлетворительной длины и достаточной площади поверхности. При препаровке следует стараться соблюсти идеальный угол конвергенции аппроксимальных стенок, равный 6°. Это определяет тот факт, что искусственная коронка обладает только одним путем введения и то, что укрепляющий цемент адекватно противостоит максимальной компрессии 1-4. В действительности же добиться идеального угла конвергенции стенок, равного 6°, без создания поднутрений очень сложновыполнимая задача и создание углов конвергенция равных, 15-23°, — это скорее правило, чем исключение.
С практической точки зрения оптимальный угол сходимости должен составлять от 6 до 10°.
Препарируя передние зубы, очень часто является проблематичным изготовить палатинально аксиально выровненную стенку достаточной длины, которая обеспечила бы ретенцию и опору.
Часто равномерная препаровка зубной субстанции приводит к конической форме культи. К этому добавляется и то, что глубокие лингво-окклюзионные контакты могут отрицательно повлиять на длину аксиальной препарационной стенки. Если условия для препарирования с самого начала являются неудовлетворительными, то должны быть рассмотрены дополнительные возможности.
Увеличение параллельности всех аксиальных поверхностей зуба (от 0° до 3°) обеспечивает максимальную ретенцию, но без создания поднутрений достичь этого чрезвычайно трудно.
Препарирование небно-аксиальной стенки зуба, выровненной посередине, и создание уступа со скосом небного края.
Препарирование небно-аксиальной стенки зуба, выровненной посередине, и удлинение шейки с помощью тонкого фиссурного бора.
Если окклюзионный контакт находится ближе к шейке зуба, то препаровка небно-аксиальной стенки происходит таким образом, чтобы сохранилась действительная высота пришеечной части на культе.
Используя тонкий конический фиссурный бор, аксиально-гингивальные углы граней резко разграничиваются (только в случае металлокерамических реставраций).
Создание паза на аксиальных стенках в том случае, если они могут быть продлены на достаточную величину, и если они не послужат причиной повышенной хрупкости отпрепарированной культи (только у металлокерамических реставраций).

ПОЗИЦИЯ РЕЖУЩЕГО КРАЯ В ПРОЦЕССЕ РЕСТАВРАЦИИ

Для того, чтобы режущий край приобрел надлежащий вид по отношению к функции и эстетики, Stein высказался за "скашивание" режущей трети препарированной культи .
Плоское лабиальное снятие может оказаться опасным из-за травмы пульпы в связи с характерной топографией пульпарной камеры, а затем привести к чрезмерной конусности препаровки и как следствие к просвечиванию опакового слоя через тонкий слой дентинового фарфора, либо режущая треть коронки будет чрезмерно увеличена.
Для соответствия эстетическим, окклюзионным и ретенционным условиям режущий край препарированной культи требует точной пространственной позиции.
Если препарирование зуба врачом-ортопедом проводится при помощи создания направляющих канавок определенной глубины, которые создаются алмазными борами с известной калиброванной глубиной, то режущий край культи устанавливается сам собой в правильной позиции.
Для ориентации режущего края может служить также соседний зуб. Если соседний зуб не препарируется, то он является идеальным ориентиром для остальных препарируемых зубов. Если все-таки и этот зуб должен в итоге быть отпрепарирован, то он препарируется в конце. Что касается этого последнего зуба, то он может сам себе служить ориентиром, если применить метод препарирования половины зуба. Заключается это в том, что сначала препарируется половина последнего зуба, а затем зуб препарируется до конца.
Часто возникают ситуации, когда отсутствуют начальные исходные данные. Происходит это при повторном протезировании после снятия старых коронок или в случае сильнодеформированной формы зубов при некачественном пломбировании. В таких вариантах препаровка проводится по усмотрению специалиста. Затем на основе диагностической восковой моделировки изготавливаются временные реставрации из пластмассы, учитывающие все ранее описанные корректировки. После того, как временные коронки удовлетворяют эстетическим и функциональным требованиям, следует измерить их лабиальную толщину при помощи микрометра и если требуется внести дополнительную корректуру в препарированные зубы.

ТОЧНОСТЬ ПРЕПАРОВКИ

Препаровка передних зубов вследствие наличия сравнительно ограниченной поверхности для ретенции и прочности должна проводиться с очень большой тщательностью и точностью.
Полезными могут быть следующие рекомендации:
1. Использование боров с известным диаметром.
2. Посредством ориентировочных глубинных сечений планирование систематизированного процесса удаления зубной ткани (должна быть создана лабиальная кривизна зуба).
3. Точное определение начальных условий и использование их для точного определения позиций режущего края.
4. Чтобы перед снятием окончательного рабочего оттиска быть уверенным, что в процессе препаровки удалено достаточное количество зубной ткани, измерение лабиальной и лингвальной толщины временных коронок.

ИНСТРУМЕТЯРИЙ ДЛЯ ПРЕПАРАЦИИ ЗУБОВ ПОД МЕТЯЛЛИЧЕСКИЕ КОРОНКИ

Лабиальная поверхность. Крупнозернистые или экстра-крупнозернистые алмазные конические шлифовальные инструменты с закругленным концом.
Лингвальная поверхность. Крупнозернистые или экстра-крупнозернистые алмазные конические шлифовальные инструменты с закругленным концом или алмазные шлифовальные инструменты в форме торпеды.
Лингвальная кривизна. Грушевидные алмазные шлифовальные инструменты.
Аппроксимальные поверхности. Крупнозернистые или экстра-крупнозернистые алмазные шлифовальные инструменты с закругленным концом либо алмазные инструменты в форме торпеды, либо тонкие конические фиссурные боры из карбида вольфрама.
Краевые линии. Алмазные инструменты в форме торпеды, резиновые полировальные наконечники, металлические твердосплавные боры в форме торпеды.

ЗАМЫКАЮЩИЕ КРАЯ ПРЕПАРОВКИ

Многочисленные конструктивные особенности являются приемлемыми для металлокерамических коронок фронтальных зубов.
В США опрос 51 учебного заведения, где идет подготовка зубных специалистов, не принес никаких совпадающих результатов, отражающих идеальное изготовление коронок: плоский уступ изучается в 38% от общего числа институтов; уступ со скосом 45° — в 24%, уступ со скосом 135° — в 15%; плечо — в 1 0%; символ уступа — в 6%.

УСТУП СО СКОСОМ

Такое изготовление замыкающего края одобрялось на ранних стадиях развития металлокерамических реконструкций23. Так как Rosner математически смог доказать, что краевое образование щели между литой золотой коронкой и тканью зуба уменьшается вследствие применения скошенной замыкающей линии, то такая методика изготовления металлокерамических коронок оставалась популярной в течение 20 лет.
После разработок, основанных на том же научном исследовании, было установлено, что эффективный угол скоса должен составлять минимум 45°. И только скосы более 70° приносят большую клиническую пользу. "Длинный склон" такого рода однако заканчивался бы на эпителии десневой бороздки и не мог бы располагаться в плоской десневой бороздке передних зубов. Цельнолитые коронки, изготовленные на скошенных препарациях, после цементирования, по сравнению с прямым уступом, могут обнаруживать даже большие краевые противоречия из-за возможного увеличения гидростатического давления и вымывания цемента, если коронка зацементирована на скошенной препарации.
Плечо со скосом – это один из вариантов скошенного уступа, этот вариант одобрен Stein & Kuwata.

ПЛОСКИЙ УСТУП

Уступ может равнозначно применяться как с металлическим краем, так и с керамическим плечом. Аксиальный угол препаровки должен быть закруглен, так как этим концентрация напряжений по сравнению с острым внутренним углом снижена примерно на 50% .
Преимущества закругленного внутреннего уступа состоят в легком препарировании минимальной тенденции и образования поднутрений, возникает сопротивление краевым деформациям и создается благоприятный переход в область палатинальной препарации.
Уступ, скошенный под углом 135°, позволяет проводить щадящую пародонт препарацию специально для зоны корня. Но в то же время такое плечо требует металлического края или металлической гирлянды в качестве завершения. Делать керамическое плечо при скошенной препарации не рекомендуется.

ПЛЕЧО

Для большинства литых облицовочных коронок такое краевое завершение является вариантом. Плечо удобно препарировать с помощью торпедообразного шлифовального инструмента, и такое плечо менее склонно к поднутрениям, чем препаровка уступа. Также плечо выполняется более щадящим в отношении пародонта и вызывает малую концентрацию напряжений на цементе. При реставрациях с использованием золотых лигатур все-таки необходима препаровка уступа, так как в области тонкого лабиального края коронки плечо во время керамического обжига не обеспечивает достаточной стабильности против деформаций. Stratingetal и Weiss сообщили, что такие проблемы не возникают у реставраций хром-никелевых сплавов. Плечевые препарации с керамическим плечом изготавливать не рекомендуется, так как у такого завершения отсутствовали бы механическая прочность и просвечивающий стереоскопический эффект.

ВАРИАНТЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ КОРОНОК

У определенных конструкций коронок можно обнаружить несколько возможных замыкающих краев. В настоящее время прослеживается тенденция к уменьшению металлической гирлянды как лабиально, так и циркулярно.
Металлический край. Лабиальный металлический воротничок рассматривается как идеальная форма краевого завершения относительно профилактики пародонтопатий и прочности конструкции в процессе цементировки. Широкий лабиальный металлический воротничок (около 0,8 мм) по сравнению с пружинящим завершением края имеет достаточную устойчивость к деформациям, обусловленным процессом керамической усадки.
Такой воротничок может успешно применяться для всех краевых форм. Основной проблемой такого дизайна является явно эстетический недостаток, ибо такой металлический воротничок очень трудно скрыть в плоской десневой бороздке передних зубов, а если это и удается, то появляется проблема просвечивания металла через ткань зубодесневой борозды.
Пружинящий край из металла. Стремление избежать лабиального металлического края описывалась у разных авторов под разными названиями: "Треугольное расположение", "Корень волоса", "Пружинящий край" для случая, когда на верхней границе зубной препарации одновременно объединены металл, опаковый слой и керамическая масса . Хотя теоретически такое решение проблемы выглядит и заманчиво, но с технической точки зрения подобная конструкция слишком подвержена увеличению контуров и изготовить ее очень сложно, не превышая пределов очертаний в цервикальной области, и без просвечивания опакового слоя.
Реально исполнимый клинический вариант представлен на рисунке, при этом изготавливается маленькая металлическая полоска замыкающего края, обеспечивающая стабильность конструкции и возможность технического выполнения данной конструкции.

КЕКАМИЧЕСКИЕ ЗАМЫКАЮЩИЕ КРАЯС созданием керамического замыкающего края эстетичность металлокерамических конструкций значительно улучшилась. Это обусловлено отсутствием лабиального металлического края, улучшенным стереоскопическим эффектом, цервикальной просвечиваемости и возможностью световой трансмиссии в области зубного края.
В 1977 г. Tooqood и Archibald стали первооткрывателями этого метода. С того времени широкое признание получили три метода, использующие платиновую фольгу, lift off технологию с воском и керамическими смесями и direct lift off технологию.
Сначала металлические каркасы слегка уменьшались на лабиальной стороне зуба, но возникли проблемы из-за ограниченного пространства и появления металлического серого оттенка в области шейки зуба.
Vkyonis (1979) предложил технологию, которая заключалась в большем укорочении металлического колпачка вверх до осевой стенки на 0,4 мм .
По концепции Geller (1990) сокращение осевой стенки уже достигало 4 мм.
Следующие примеры показывают варианты direct lift off технологии, используя маргинальный фарфор.
Различные технологии нанесения слоев для создания керамического слоя зависят от степени сокращения металлического основания. Слои, которые не видны, т.е. на боковых областях или нижних резцах, часто не требуют эстетики. В этом случае используется технология типа А или Б. Там, где эстетика требуется, необходимая ширина уступа должна быть 1,5 мм — тип В или тип Г.Тип А .Минимальное сокращение металла, чтобы учесть 0,3 мм керамики. Этот вариант предусматривает ограниченное пространство для опакового и маргинального фарфора. По этой причине опаковый слой наносится в полную длину маргинального края. Эта технология идеальна для пациентов с ограниченным местом в пришеечной части зуба.Тип Б. Максимальное сокращение металлического основания поперек ширины уступа допускает использование маргинальных фарфоров. Обеспечение большей глубины для покрытия сокращает отражательную способность непрозрачного слоя. Тем не менее и тип А и тип Б не позволяют свету проходить через край коронки, поэтому металлические оттенки неблагоприятно воздействуют на пришеечный цвет зуба.Тип В . Дальнейшее развитие технологии создания эстетического фарфорового края принадлежит Vkyonis (1979), который осознал важность проникновения света в пришеечную область. Сокращается металлическое основание максимум на 0,4 мм в направлении коронки, он достиг лучших результатов.
Тем не менее оказалось необходимым нанести опаковый слой на верхнюю часть металла, чтобы избежать просвечивания металла через фарфор. Это отразилось на толщине маргинального фарфора (0,2 мм) и применение типа В потеряло всякий смысл, так как пространство, предназначенное для проникновения света в пришеечной области, было недостаточным, чтобы достичь оптимальных результатов.Тип Г . В этой технологии представлено самое большое пространство, на которое может быть сокращено металлическое основание, допуская при этом максимальное проникновение света через фарфор. Для достижения оптимальных результатов требуется 4 или 5 обжигов керамического края. Фарфор часто искажается и, чтобы его компенсировать, требуются добавки, что впрочем не является технически невыполнимой задачей, особенно, если в ассортименте зубного техника имеются низкотемпературные плечевые массы, обжигаемые при максимальной температуре 660° на окончательной фазе изготовления металлокерамической реставрации. (низкотемпературный плечевой фарфор Duceram SML, фирма Ducera).

ПОДГОТОВКА МЯГКИХ ТКАНЕЙ ДЕСНЕВОГО КРАЯ В ПЕРЕДНЕЙ ОБЛАСТИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Мягкие ткани в области десневого края передних зубов легко повреждаются, здоровая вестибулярная десневая борозда в этой области плоская. Поэтому опасность травмы десны здесь очень велика.
Поддесневые области искусственных коронок в отличие от наддесневых являются источником пародонтальных воспалительных реакций, ввиду увеличения числа бактерий и зубных отложений. Многие факторы здесь играют роль:
1) шероховатости или коррозности поверхности реставраций;
2) неровности на переходном участке от зуба к реставрационному материалу, обусловленные наличием полых участков, неточностей открытого цемента, плохой адаптацией маргинального края или выступающих краев коронки;
3) глубоко расположенные края керамических коронок и их недоступность для зубной щетки;
4) повышенная патогенность поддесневых зубных отложений;
5) повреждение контуров коронок;
6) вторжение в биологическую ширину зубо-десневого желобка.

КОНТУРНАЯ ФОРМА

Waerhaug и Renggli & Regolati доказали, что даже хорошо адаптированные работы обнаруживают присутствие отложений и бактерий вследствие неровностей на поверхности материала, особенно, если его пустоты в пограничной области заполнены цементом.
Felton и др. обнаружил прямую связь между краевой неточностью посадки поддесневого края коронки и степенью тяжести пародонтита. Наоборот, хорошо адаптированные работы без выступающих краев коронки и идеально отполированными краями вызывают лишь ограниченные гингивальные реакции десны. На хорошо адаптированных краях коронок и при добросовестной гигиене полости рта воспаление десны не является неизбежностью.

БИОЛОГИЧЕСКАЯ ШИРИНА

Yarguilo и др.43 доказали на основе человеческих аутопсических препаратов пропорциональные соотношения между зубодесневой комбинацией и другими тканями зуба. Средняя глубина зубодесневой борозды составляла 0,69 мм, средняя длина отростка эпителия — 0,97 мм, а для прикрепления соединительной ткани значение составляло 1,07 мм при амплитуде вариации от 1,06 мм до 1,08 мм.
Ширина прикрепления соединительной ткани и отростка эпителия, взятых вместе, составляет в среднем 2,04 мм и называется "биологической шириной". Она может варьировать от зуба к зубу и от поверхности зуба к поверхности и существует всегда. Поэтому оконечный край протеза должен соблюдать дистанцию от костного альвеолярного края, которая учитывает биологическую ширину, иначе в зависимости от толщины ороговевшей десны и лежащей под ней кости возникает атрофия десны или десневые карманы и пародонтальные заболевания. Проникновение на биологическую ширину вызывает смещение зубодесневой связки в апикальную сторону, включая дес-невую рецессию, которая впрочем может быть самоограничена.

ЗУБНОЙ ПРОТЕЗ И ЗУБНОЙ КРАЙ

Так называемые поддесневые оконечные края протеза заканчиваются в десневой борозде. Размещение краев коронки должно происходить только на здоровом краевом эпителии, т.е. ткань десны должна окончательно зажить. Это необходимо, так как здоровая десна более прочна и менее подвержена усадке, поэтому может быть более надежна зондирована или же оттеснена с помощью ретракционных нитей или механических ретракторов, чтобы получить точный оконечный край. При здоровой зубодесневой борозде глубина допущения наиболее соответствует анатомической глубине зубодесневого желобка с отклонением около 0,5 мм.



© 2012 - 2017 « Стоматологический центр помощи...» в г. КИЕВЕ | Пожаловаться на содержимое
Создать сайт бесплатно
Сайт создан на платформе ETOV