ETOVКиев« Стоматологический центр помощи...» в г. КИЕВЕКЛИНИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ АСПЕКТЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ПРОТЕЗОВ ИЗ МЕТАЛЛОКЕРАМИКИ ( Часть 2 )
Контакты
  • « Стоматологический центр помощи...» в г. КИЕВЕ
  • Администратор, Ассистент врача-стоматолога
  • +38 (095) 791-15-23
    MТС
    +38 (093) 259-80-59
    Life
    +38 (096) 357-14-42
    Kyivstar
  • Написать нам
  • Наши ФИЛИАЛЫ по всему КИЕВУ возле метро, Киев
  • График работы
Информ. страницы
показать все
Мы в социальных сетях
Подписка
Подпишитесь на наши новости

КЛИНИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ АСПЕКТЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ПРОТЕЗОВ ИЗ МЕТАЛЛОКЕРАМИКИ ( Часть 2 )

ОГРАНИЧЕНИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ОКОНЕЧНЫХ КРАЕВ РЕСТАВРАЦИИг

Wderhaug полагал, что хорошо адаптированные поддесневые оконечные края допустимы, если они находятся не ближе чем на 0,4 мм ко дну зубодесневой борозды. Newcomb доказал на примере с передними коронками с фарфоровым покрытием однозначную взаимосвязь между воспалением десны и длиной края коронки, находящимся под десной. Воспаление возрастает по мере того, как ближе край коронки подступает ко дну зубодесневой борозды. Здоровая зубодесневая борозда все-таки очень плоская, ее размер варьирует в общем в лабиальной области передних зубов от 0,5 мм до 1 мм и редко превышает 1,5 мм. Поэтому зона безопасности узка, и опасность проникновения на биологическую ширину велика. Позиция оконечного края коронки должна учитывать отросток эпителия и поэтому соблюдать определенную дистанцию безопасности. Это значит, что глубина проникновения в борозду не должна превышать более 0,5-0,7 мм. Зубная щетка при этом еще может достигать края коронки.

ТЕХНИКА ПРЕПАРИРОВАНИЯ В ОБЛАСТИ ДЕСНЕВОЙ БОРОЗДЫ

Механические повреждения в области зубодесневой борозды обратимы, пока реставрация не проникла на "биологическую ширину". Если препаровка зуба распространяется за дно десневой борозды и на этом уровне происходит установка временной коронки, то затем в течение двух недель происходит быстрое новообразование зубодесневой ткани, включая лицевые костные резорбции5,8. Это указывает на то, что вызывается непосредственная реакция десны, если смещение поддесневого края коронки сопровождает повреждение эпителия. Буферная зона между оконечной линией препарации зуба и дном зубодесневой борозды непременно должна быть, так как даже при самой точной манипуляции не избежать определенного травмирования отростка эпителия. Dragoo & Williams установили, что, несмотря на предельную осторожность врача при работе с тканью, определенная небольшая часть отростка эпителия разрушается и повреждается соединительная ткань, если с самого начала не были предприняты защитные меры для отростка эпителия.
Использование непропитанной ретракционной нити перед началом препарирования в здоровую десневую борозду и препарация до нити обеспечивает в отношении отростка эпителия буферную зону и позволяет избежать повреждений ткани во время длительной рабочей фазы. Осторожное накладывание непропитанной ретракционной нити в здоровую борозду в течение 30 мин не оказывает вреда для отростка эпителия и прикрепления соединительной ткани, или же повреждение может быть незначительным. Хорошей альтернативой прокладыванию нитей является зондирование десневой борозды и во время препарирования пародонтальными зондами, особенно, если борозда расположена очень плоско. Наряду с описанными выше способами можно использовать защиту борозды при помощи механических ретракторов-протекторов.
Подводя итог вышесказанному, выделим наиболее важные моменты, необходимые для каждодневной работы врача-ортопеда при препаровке зубов под металлокерамические реставрации.
I. Тщательное обследование и планирование препарирования зубов согласно клиническим и анатомо-топографическим условиям в каждом конкретном клиническом случае.
II. Создание идеальных условий для обеспечения ретенции и устойчивости реставрации. По данным Schillingburg et al., оптимальным считается угол конвергенции стенок культи зуба, равный 6°.
III. Создание плеча или уступа с окружным внутренним закруглением, а также комбинацией вышеуказанных вариантов с изготовлением аппроксимально-язычного желобка, если эти участки будут воспроизведены в металле, является краевым завершением металлокерамических реставраций на основе неблагородных металлов.
IV. Надежное обезболивание мягких и твердых тканей перед началом препаровки.
V. Использование достаточного водяного охлаждения (50 мл/мин) и хорошо центро-ванных шлифовальных инструментов для предотвращения термического раздражения пульпы зуба.
VI. При препаровке интактных зубов — оформление ориентировочных насечек на всех поверхностях зуба, борами с известным диаметром, равные примерно 1,5 мм, для адекватного снятия зубной субстанции.
VII. Создание небной вогнутости и лабиальной кривизны зуба.
VIII. Точная установка режущего отпрепарированного края.
IX. Укорочение зуба по длине должно равняться примерно 2 мм.
X. Край препарированного зуба может быть расположен под десной, над десной и на уровне десны. Для профилактики кариеса и болезней пародонта лучше, если его располагать под десной. По данным Marxkors, точность прилегания края коронки при расположении под десной выше. Если все же необходимо осуществить поддесневую препаровку, необходимо тщательно и надежно защищать ткани зубодесневой борозды от повреждений при помощи наложения непропитанной ретракционной нити в борозду, зондированием при помощи пародонтальных зондов борозду до и во время препаровки, а также использование механических ретракторов-протекторов.
XI. Изготовление временных конструкций из пластмассы с идеально подогнанными и отполированными краями.
XII. Использование различных медикаментозных препаратов под временные конструкции для предотвращения осложнений со стороны культи зуба.

КЛИНИЧЕСКИЙ ЭТАП

На рисунке представлены варианты инструментов для препаровки зубов под облицованные коронки:

а) сепарационный алмазный инструмент;
б) торпедовидная алмазная головка;
в) цилиндрическая алмазная головка с закругленным углом;
г) шлифовальная головка в виде груши для создания небной кривизны.
Этапы препаровки передних зубов под металлокерамические коронки

Здесь предложен один из вариантов препаровки передних зубов под облицованные коронки.

Первый этап — сепарация контактных поверхностей при помощи тонкого фиссурного алмазного бора.
Второй этап — нанесение ориентировочных насечек на режущем крае алмазным бором известного диаметра (примерно 2 мм).
Третий этап — укорочение режущего края торпедовидным бором.
Четвертый этап — нанесение ориентировочных насечек на губной поверхности с использованием бора известного диаметра.
Пятый этап — снятие зубной субстанции на губной поверхности переходящих на контактные поверхности согласно нанесенных ранее ориентировочных насечек с созданием края препаровки, находящимся на уровне десневого края.
Шестой этап — создание губной кривизны.
Седьмой этап — препаровка небной поверхности с созданием небной вогнутости при помощи грушевидного алмазного бора.
Восьмой этап - помещение ретракционной нити в зубодесневой желобок для защиты мягких тканей при погружении замыкающего края препаровки субгингивально.
Девятый этап — окончательное препарирование плеча или уступа субгингивально с одновременным финированием края препарации.
В заключительной стадии препаровки зуба обязательно рекомендовано тщательно финировать культю зуба особенно в области краев, углов и граней при помощи алмазных мелкозернистых боров, карбидных финиров, бумажных дисков, силиконовых шлифовальных инструментов или ручных режущих инструментов.

ПОДГОТОВКА МЯГКИХ ТКАНЕЙ ПЕРЕД СНЯТИЕМ ОТТИСКА

РЕТРАКЦИЯ ДЕСНЕВОГО КРАЯДесна в области передних зубов требует особого внимания, так как чрезвычайно чувствительна и ранима. По эстетическим причинам важно, чтобы сохранился открытый уровень шлифованных краев и удалось бы избежать рецессии десны (атрофии десневого края). Поэтому следует выбирать такие ретракционные материалы и технику, которые сводили бы к минимуму травматизм ткани и позволили бы избежать необратимых потерь мягких тканей по высоте. Однако смещение ткани должно быть достаточным, чтобы обеспечить доступ по горизонтали и вертикали слепочному материалу и предотвратить кровотечение и выделение секреции из зубодесневой борозды. После ретракционных мер нужно принимать в расчет легкую рецессию десны порядка 0,1 мм, которая впрочем не вызывает опасения.
К существующим сегодня методам ретракции десневого края можно отнести:
1) механический метод ретракции (непропитанные шелковые или хлопчатобумажные нити или кольца);
2) химический метод (осторожные аппликации в зубодесневую борозду различных химических агентов);
3) электрохирургический метод (прижигание и формирование пространства в зубодесневой борозде, используя специальные электроды, вырабатывающие специфическую силу тока для этих целей);
4) ретракционный метод с использованием специальных кюретажных боров для турбинного наконечника, вызывающих также прижигание эпителия зубодесневой борозды;
5) возможные сочетания вышеуказанных методов.
Наиболее распространенным примером практического применения сочетания различных ретракционных методик является механико-химический метод.
Необработанные медикаментами, помещенные в зубодесневую борозду простые ретракционные нити не опасны, если они остаются там до 30 мин. Но все же по сравнению с медикаментозно-обработанными нитями они имеют недостаточную ретракционную способность. Современные химикаты и медикаменты, используемые для смещения десны, содержат хлорид алюминия (с буферными свойствами), сульфат алюминия, сульфат калия (квасцы) или сульфат железа1. Они эффективны и не вызывают сомнений, если остаются в борозде ограниченное время (до 15 мин) и используются в соответствующих концентрациях или в буферной форме. В качестве примера можно привести гемодентовыи раствор (14% буферный раствор хлорида алюминия; Premier Dental Products, Norristoun, PA).
Повреждения ткани, причиненные в результате ретракции простыми нитями или пропитанными (квасцы, буферный хлорид алюминия или 8% рацемический адреналин), заживают в течение 6,10 дней, если нити воздействуют до 15 мин.
Weir и Williams доказали, что гемостатический эффект простых нитей, нитей с сульфатом алюминия и нитей с R-адреналином примерно удваивается, если они пропитываются раствором гемодента. Успех снятия оттиска в день препарации, при применении пропитанных гемодентом нитей составлял от 70 до 95%. Для поливинилсилаксановых слепочных материалов использование простой, пропитанной гемодентом нити является надежным и эффективным методом ретракции. По Albers, хлорид алюминия помогает избежать рецессий на тонких чувствительных участках десны в области передних зубов. Хотя согласно опросу практикующих врачей, охотно применяется и рацемический адреналин, многие исследователи высказались против, т.к. непредвидимая абсорбция и возможная опасная системная реакция зависит от состояния здоровья пациента, различной степени повреждения тканей и числа препарированных зубов.
Сульфат алюминия также вызывает подозрения, что он влияет на реакцию полимеризации поливинил-силаксановых слепочных материалов.

ТЕХНИКА РЕТРАКЦИИ ДЛЯ ОБЛАСТИ ПЕРЕДНИХ ЗУБОВ

Nevins и Skurow подчеркивают необходимость обращать внимание на чувствительный отросток эпителия и прикрепление надгребешковых (супракрестальных) волокон соединительной ткани во время ретракции. Нить нужно помещать очень осторожно, сводя травматизацию до минимума. Loe и Silness доказали, что нить можно продвинуть в супракрестальную соединительную ткань уже при нормальном давлении. Dragoo и Williams указывают, что размещение ретракционной нити непосредственно вблизи субгингивальной препарации часто отделяет отросток эпителия и прикрепление соединительной ткани от зубов. При препарировании в области передних зубов десна здесь более упруга и оказывает большее сопротивление прокладыванию ретракционных нитей, если снятие оттиска проводится 2-3 недели позже.

ТЕХНИКА РЕТРАКЦИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ОДНОЙ НИТИ

Это наиболее простая и менее травма-опасная методика. Она показана для здоровых и некровоточащих десен. Для получения оптимального насыщения нити химическими веществами, простые переплетенные нити (Ultrapak Nr 0 и 00, Uitradent Products, Salt Lake City, Utah) закладывают на длительное время в буферный раствор хлорида алюминия. Плетеные нити сохраняют во время работы свою форму. Перед снятием оттиска нить вынимается из раствора и прокладывается в последовательности от медиальной стороны в небную и через дистальную область обратно в лабиальную. В результате этого нить надежно лежит в зубо-десневой борозде, прежде чем она попадет в плоскую лабиальную борозду десны, так что тонкую лабиальную область проложить легче. С латеральной стороны эластомерные оттискные материалы должны способствовать смещению десны примерно на 0,5 мм. Часто латеральное открытие десневой борозды только одной нитью бывает недостаточным, т.к. ткань над нитью складывается в складку. Обычно здесь нужно такую же нить еще раз проложить в зубодесневую борозду в области мезиальной, небной и дистальной поверхности. В этом случае чувствительная и плоская лабиальная борозда остается проложенной одной нитью, в то время как аппроксимальные и небные области, если нужно, снабжены двойной нитью. Для оптимальных результатов нити должны оставаться около 10 мин.

МЕТОДИКА ОТДЕЛЬНО ПОЛОЖЕННЫХ ДВОЙНЫХ НИТЕЙ

Применение двойных нитей рекомендуется, если во время снятия слепка ожидается спонтанное кровотечение из десневой борозды. Кровоточащая десневая борозда — основное препятствие для получения точного слепка. Кровь появляется во время препарации зуба вследствие латеральных или апикальных повреждений десны. Также кровотечения появляются на краевых дефектах временных реставраций или при наличии глубоких карманов. Независимо от того, снимается ли оттиск непосредственно после препаровки зуба или же гораздо позднее, следует принимать во внимание вероятность гингивального кровотечения во время снятия оттиска перед закладкой нити. После снятия временных коронок или после устранения остатков временного цемента из открытого края десны может начаться спонтанное кровотечение. Если зубо-десневая борозда окажется воспаленной или неожиданно начинает кровоточить, то следует принять и другие меры для ретракции десны.
Гемостатичность имеющихся в продаже ретракционных нитей и химических агентов (реактивов) может быть разной, особенно, если препарирование зубов и снятие оттиска осуществляется за один этап. Поэтому, если есть вероятность спонтанного кровотечения во время снятия оттиска, рекомендуется раздельная закладка экстратонкой нити как мера предосторожности. Обычно интер-проксимальные и небные участки десневой борозды более восприимчивы к локальным воспалениям, в то время как лабиальная область зубодесневой борозды остается относительно неповрежденной. С помощью методики отдельного прокладывания двойных нитей избегают двойного прокладывания лабиальной десневой борозды. Она прокладывается только один раз, чтобы уменьшить риск повреждения эпителия и прикрепления соединительной ткани зуба. Сначала прокладывают экстратонкую, плетеную и пропитанную нить (например, Ultrapack N 00). Она ограничивается исключительно воспаленной частью десневой борозды. Избыточную нить отрезают маленькими ножницами и ватным тампоном собирают коагулят и выступившую зубодесневую жидкость. Теперь сверху прокладывают тонкую пропитанную плетеную нить (например, Ultrapack N 0) соответственно ранее описанной технике прокладывания отдельной нити в зубодесневую борозду .
Перед шприцеванием оттискного материала тонкую нить следует удалить. Экстратонкая нить остается для остановки кровотечения. По возможности ее надо зафиксировать в оттиске. При заливке оттиска гипсом она должна оставаться нетронутой на месте.

ТЕХНИКА ДВОЙНЫЗ НИТЕЙ

Чем интенсивнее кровотечение, тем глубже проводится ретракция. Если десна сильно воспалена, то точный оттиск технически все-таки возможен, однако заживление слизистой и реплантация трудно поддаются оценке. Методика двойных нитей должна быть действительно предусмотрена только для случаев, когда десневая борозда кругом склонна к кровотечению. Обычно это бывает при повреждениях вследствие глубокой препарации зубов или после ношения временных протезов с выступающими краями. В этой методике экстратонкая нить, пропитанная буферным раствором хлорида алюминия (нить Ultrapack N 00), помещается по кругу в десневую борозду и обрезается так, чтобы оба конца, не перехлестываясь под прямым углом, сталкивались друг с другом. Если гингивальное кровотечение, например, при повреждении соединительной ткани, имеет место, можно в сосочке сделать инъекцию 2% раствора лидокаина с адреналином, чтобы получить локальную вазоконстрикцию. Десневую борозду можно очень осторожно смочить раствором хлорида алюминия, сульфата железа или перекиси водорода. Затем в зубодесневую борозду прокладывается тонкая пропитанная плетеная нить Ultrapack N 0.
Это осуществляется также, как и в методике с отдельной нитью. Перед нанесением слепочного материала нить удаляется, в то время как экстратонкая нить остается на своем месте для остановки кровотечения. Ее по обстоятельствам можно оставить в слепке, однако свободные концы нити перед заливкой слепка следует отрезать. Такая методика очень эффективна против кровотечения и тем самым достигается отличное оттиснение десны. Однако она сохраняет большую опасность гингивальных рецессий, т.к. из-за накладывания друг на друга двух нитей в одну лабиальную десневую борозду области передних зубов происходит отделение соединительной ткани от тканей корня зуба.


© 2012 - 2017 « Стоматологический центр помощи...» в г. КИЕВЕ | Пожаловаться на содержимое
Создать сайт бесплатно
Сайт создан на платформе ETOV